Paciente Fone:
Ind. Dr. (a): CRO:
End.: E-mail:
1- Radiografias Intrabucais 100% DIGITAL

PERIAPICAL DIGITAL

Total "Checkup"                                  D   
    18 17 16 15 14 13 12 11     21 22 23 24 25 26 27 28       E
   
Dentes Indicados     48 47 46 45 44 43 42 41     31 32 33 34 35 36 37 38
Para Implantes                                                      D 55 54 53 52 54     61 62 63 64 65       E
   
85 84 83 82 81     71 72 73 74 75
   

BITE WING (INTERPROXIMAIS) DIGITAL                  OCLUSAL DIGITAL                  EXAME

Molares                D          E                                   Maxila                                   Inicial
Pré-Molares         D          E                                   Mandíbula                             Final
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TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO TOPOGRÁFICA - Região de:

2- Radiografias Extrabucais Digitais

PARORÂMICA DIGITAL

C/ Bite-Wing                Oclusão         Para Implante 1:1
25% de Ampliação       Topo              Avaliar Implante

TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA DIGITAL

Perfil                S/ Análise
Frontal              C/ Análise de    
       MÃO E PUNHO (CARPAL)

       ATM DIGITAL

       P.A. DIGITAL

       SEIO MAXILAR DIGITAL
3- Documentação Científica Digital

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA DIGITAL

Panorâmica + Tele + Modelos + Fotos
Panorâmica + Tele + Periapicais incisivos + Modelos + Fotos
Panorâmica + Tele + Bite-Wing + Periapicais incisivos + Modelos + Fotos
Panorâmica + Tele + Bite-Wing + Periapicais totais + Modelos + Fotos
4- Fotografias Frente / Perfil
Sorriso
Intrabucal
5- Modelos Estudo
Trabalho
Padrão Board
6- Apresentação Envelope
Pasta
CD
7- Enviar via e-mail Sim
Não
8- Tomografia Computadorizada / 3D (Apenas Unidade St. Marista) .
P/ Implante (indicar região)                Supranumerário
D       18 17 16 15 14 13 12 11     21 22 23 24 25 26 27 28
          E
48 47 46 45 44 43 42 41     31 32 33 34 35 36 37 38
   
Fratura óssea Seios maxilares
Fratura radicular A.T.M
Perfuração / Trepanação Maxila
Localização dente retido Mandíbula
Área patológica Maxila e Mandíbula                        Filme Radiográfico         Papel Fotográfico
Área doadora de enxerto:
Obs. Clínicas: